LES ACCIDENTS
DE RADIOTHÉRAPIE
Des erreurs de positionnement et de dosage ont déjà été commises en radiothérapie en France et dans le monde. Les contrôles doivent être réguliers et le retour d’expérience pris en compte.
Une échelle de classement
L’échelle ASN-SFRO permet d’informer sur la gravité des évènements en radiothérapie : erreur de positionnement du patient, erreur de dose…
ACCIDENT D’ÉPINAL 2004/2005
Entre mai 2004 et août 2005 au centre hospitalier Jean-Monnet d’Épinal (Vosges), 24 patients traités pour un cancer de la prostate ont reçu une dose trop importante à cause d’une mauvaise utilisation du logiciel de planification du traitement.
Certains sont décédés des suites de cette surexposition. Il est apparu lors de l’enquête que d’autres dysfonctionnements ont causé la surexposition de 5 000 patients.
Aujourd’hui en France du 13/10/2006
ACCIDENT DE TOULOUSE 2006/2007
Entre avril 2006 et avril 2007, des erreurs d’étalonnage de l’appareil de radiochirurgie du CHU de Toulouse ont entraîné la surexposition de 145 patients.
Certains ont subi des complications neurologiques sévères à la suite de l’accident.
Aujourd’hui en France du 23/05/2007
Les enseignements du passé
À la suite des accidents graves d’Épinal et de Toulouse, les pouvoirs publics ont pris des mesures drastiques
• examen des pratiques des 178 centres de radiothérapie privés et publics, avec pour résultat la fusion ou la fermeture de ceux qui ne respectaient pas les exigences ;
• recrutement de physiciens médicaux supplémentaires, spécialisés dans la gestion des rayonnements et des appareils associés ;
• large renouvellement du parc de matériel et augmentation du nombre d’appareils de traitement ;
• spécialisation des accélérateurs disponibles avec l’apparition et la diffusion de machines dédiées ;
• obligation de suivre les patients pendant 5 ans après la fin des traitements ;
• obligation de déclarer à l’ASN tout incident ou accident ;
• obligation pour les centres de formaliser les pratiques (assurance qualité) ;
• obligation pour les centres d’analyser tout dysfonctionnement y compris ceux sans gravité.
LES INSPECTEURS DE L’ASN ET LES EXPERTS DE L’IRSN
L’utilisation de substances radioactives et de rayonnements à l’hôpital engendre un risque qu’il faut maîtriser.
L’ASN et l’IRSN réalisent donc des contrôles et des expertises dans l’intérêt des patients comme du personnel soignant.
Conception : Directions de la communication ASN et IRSN
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